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Solicitud de Contratación Convenio Escolar
Identificación
Resumen contrato
Confirmación de contratación
Ingrese datos de los Beneficiarios
Datos hijo/nieto 1
Fecha Nacimiento
Día
01
02
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Mes
enero
febrero
marzo
abril
mayo
junio
julio
agosto
septiembre
octubre
noviembre
diciembre
Año
1993
1994
1995
1996
1997
1998
1999
2000
2001
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2005
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2007
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2009
2010
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2012
2013
2014
2015
2016
2017
2018
2019
2020
2021
2022
2023
2024
2025
¿Tiene seguro complementarios?
SI
NO
Isapre
Isapre Banmédica
Isapre Chuquicamata
Isapre Colmena Golden Cross
Isapre Consalud
Isapre Cruz Blanca
Isapre Cruz del Norte
Isapre Fundación
Isapre Fusat
Isapre Nueva Mas Vida
Isapre Rio Blanco
Isapre San Lorenzo
Isapre Vida Tres
Datos hijo/nieto 2
- Eliminar beneficiario
Fecha Nacimiento
Día
01
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Mes
enero
febrero
marzo
abril
mayo
junio
julio
agosto
septiembre
octubre
noviembre
diciembre
Año
1993
1994
1995
1996
1997
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2018
2019
2020
2021
2022
2023
2024
2025
¿Tiene seguro complementarios?
SI
NO
Isapre
Isapre Banmédica
Isapre Chuquicamata
Isapre Colmena Golden Cross
Isapre Consalud
Isapre Cruz Blanca
Isapre Cruz del Norte
Isapre Fundación
Isapre Fusat
Isapre Nueva Mas Vida
Isapre Rio Blanco
Isapre San Lorenzo
Isapre Vida Tres
Datos hijo/nieto 3
- Eliminar beneficiario
Fecha Nacimiento
Día
01
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Mes
enero
febrero
marzo
abril
mayo
junio
julio
agosto
septiembre
octubre
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Año
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2021
2022
2023
2024
2025
¿Tiene seguro complementarios?
SI
NO
Isapre
Isapre Banmédica
Isapre Chuquicamata
Isapre Colmena Golden Cross
Isapre Consalud
Isapre Cruz Blanca
Isapre Cruz del Norte
Isapre Fundación
Isapre Fusat
Isapre Nueva Mas Vida
Isapre Rio Blanco
Isapre San Lorenzo
Isapre Vida Tres
Datos hijo/nieto 4
- Eliminar beneficiario
Fecha Nacimiento
Día
01
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enero
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marzo
abril
mayo
junio
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octubre
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2022
2023
2024
2025
¿Tiene seguro complementarios?
SI
NO
Isapre
Isapre Banmédica
Isapre Chuquicamata
Isapre Colmena Golden Cross
Isapre Consalud
Isapre Cruz Blanca
Isapre Cruz del Norte
Isapre Fundación
Isapre Fusat
Isapre Nueva Mas Vida
Isapre Rio Blanco
Isapre San Lorenzo
Isapre Vida Tres
Datos hijo/nieto 5
- Eliminar beneficiario
Fecha Nacimiento
Día
01
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enero
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marzo
abril
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septiembre
octubre
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2022
2023
2024
2025
¿Tiene seguro complementarios?
SI
NO
Isapre
Isapre Banmédica
Isapre Chuquicamata
Isapre Colmena Golden Cross
Isapre Consalud
Isapre Cruz Blanca
Isapre Cruz del Norte
Isapre Fundación
Isapre Fusat
Isapre Nueva Mas Vida
Isapre Rio Blanco
Isapre San Lorenzo
Isapre Vida Tres
Datos hijo/nieto 6
- Eliminar beneficiario
Fecha Nacimiento
Día
01
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Mes
enero
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2022
2023
2024
2025
¿Tiene seguro complementarios?
SI
NO
Isapre
Isapre Banmédica
Isapre Chuquicamata
Isapre Colmena Golden Cross
Isapre Consalud
Isapre Cruz Blanca
Isapre Cruz del Norte
Isapre Fundación
Isapre Fusat
Isapre Nueva Mas Vida
Isapre Rio Blanco
Isapre San Lorenzo
Isapre Vida Tres
Datos hijo/nieto 7
- Eliminar beneficiario
Fecha Nacimiento
Día
01
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2018
2019
2020
2021
2022
2023
2024
2025
¿Tiene seguro complementarios?
SI
NO
Isapre
Isapre Banmédica
Isapre Chuquicamata
Isapre Colmena Golden Cross
Isapre Consalud
Isapre Cruz Blanca
Isapre Cruz del Norte
Isapre Fundación
Isapre Fusat
Isapre Nueva Mas Vida
Isapre Rio Blanco
Isapre San Lorenzo
Isapre Vida Tres
Datos hijo/nieto 8
- Eliminar beneficiario
Fecha Nacimiento
Día
01
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Mes
enero
febrero
marzo
abril
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agosto
septiembre
octubre
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2017
2018
2019
2020
2021
2022
2023
2024
2025
¿Tiene seguro complementarios?
SI
NO
Isapre
Isapre Banmédica
Isapre Chuquicamata
Isapre Colmena Golden Cross
Isapre Consalud
Isapre Cruz Blanca
Isapre Cruz del Norte
Isapre Fundación
Isapre Fusat
Isapre Nueva Mas Vida
Isapre Rio Blanco
Isapre San Lorenzo
Isapre Vida Tres
+ Agregar Beneficiario
Datos del Contratante
Fecha Nacimiento
Día
01
02
03
04
05
06
07
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09
10
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2022
2023
2024
2025
Isapre
Isapre Banmédica
Isapre Chuquicamata
Isapre Colmena Golden Cross
Isapre Consalud
Isapre Cruz Blanca
Isapre Cruz del Norte
Isapre Fundación
Isapre Fusat
Isapre Nueva Mas Vida
Isapre Rio Blanco
Isapre San Lorenzo
Isapre Vida Tres
Extensión de Cobertura de Urgencia
¿Quieres agregarte como Beneficiario? (Valor $5.000)
Sí, deseo agregarme
¿Quieres agregar a tu Cónyuge o Pareja como Beneficiario Adicional? (Valor $5.000)
Sí, deseo agregarlo
Datos Beneficiario Adicional
- Eliminar beneficiario
Fecha Nacimiento
Día
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Mes
enero
febrero
marzo
abril
mayo
junio
julio
agosto
septiembre
octubre
noviembre
diciembre
Año
1900
1901
1902
1903
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1907
1908
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Isapre Banmédica
Isapre Chuquicamata
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Isapre Consalud
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